Aanvraagformulier

Welke verzekering wilt u aanvragen?
Jaarkilometrage
Eerste eigenaar?
Wie is de hoofdbestuurder
Gewenste dekking(en)? (let op: er kunnen meerdere vakjes worden geselecteerd)
Type woning
Bouwaard muren
Bouwaard dak
Eigen woning
Wordt de woning verhuurd?
Beveiliging aanwezig?
Netto maandinkomen hoofdkostwinner
Gewenste dekking(en)?
Gewenst eigen risico
Uw gewenste dekking(en):
Bouwmaand
Soort motorfiets:
Aantal zitplaatsen:
Jaarkilometrage:
Wie is de hoofdbestuurder:
Gezinssamenstelling
Premietermijn